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篇一：上环证明样本
上海华伦医院 编号:0116-SH-YV-FS-2023
诊断证明书
姓名：XX 诊疗卡号：011110435
性别：X 年龄：24 诊断日期：20141020
诊断：于2014年10月20日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他：不适随诊。
医生签名：
注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。
篇二：上环证明样本
详询扣【97.O5.I…..2.53】
:XXXX-QR-YV-FS-000
XXXXXX
医院上环证明
条码粘贴处 姓名：甄美丽 年龄：20 身份证号码：户籍地址：配偶姓名： 年龄： 身份证号码日期：20140520
诊断：于2014年05月01日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。环位正常且无孕囊。
其他：不适随诊。
医生签名：恭喜发财
注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。
备注：以上为样本格式，需要正规的上环证明请联系鼎信Q【97O5….I.25.3】
篇三：上环证明样本
样本一：
__________医院妇产科编号：__________姓名：__________
诊疗卡号：__________性别：__________诊断日期：__________
诊断：于__________年_______月_______日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他：不适随诊。
医生签名：____________________
样本二：
兹有________乡________村，户主________之妻________于________年________月________日在我卫生院行节育环放置术。
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